ארגונים רבים משקיעים משאבים ניכרים בבטיחות: ציוד מגן, הדרכות, נהלים, מערכות דיווח ובקרות. ההשקעה הזו חשובה והכרחית, ובכל זאת לא מעט ארגונים ממשיכים לחוות אירועי בטיחות חמורים. הפער מתסכל את ההנהלה ומעורר שאלה לא פשוטה: אם עשינו את כל מה שנדרש, מה עוד חסר?
לעיתים קרובות התשובה אינה נמצאת בעוד ציוד או בעוד נוהל, אלא באופן שבו הבטיחות ממוקמת בארגון. כאשר הבטיחות נתפסת כתחום האחריות של מנהל הבטיחות או של יחידת הבטיחות, היא נשארת חיצונית לניהול השוטף. היא נבחנת בביקורות ובתחקירים, אך אינה חלק מהשיקולים שמנחים את המנהלים בתכנון העבודה, בקביעת לוחות הזמנים ובהקצאת המשאבים.
בפועל, רמת הבטיחות נקבעת בהחלטות היומיומיות של מנהלים בכל הדרגים: האם לעצור עבודה כשמתעורר ספק, כיצד מגיבים לדיווח על כמעט־תאונה, מה עושים כשהנוהל מתנגש עם לחץ הביצוע, ואיזה מסר עובר לעובדים כשהיעדים התפעוליים לוחצים. נהלים והדרכות יוצרים את התשתית, אך הם אינם מבטיחים שההחלטות בשטח יתקבלו ברוח הזו.
כאן נוצר הפער בין מה שהארגון מצהיר לבין מה שקורה בפועל. עובדים לומדים מה חשוב באמת לא מהשלטים ומהמצגות, אלא מההתנהגות של המנהלים שלהם: על מה הם שואלים, מה הם מתגמלים ועל מה הם מוכנים לוותר. כשהמסרים סותרים, ההתנהגות בשטח תלך אחרי מה שנראה חשוב יותר באותו רגע.
המעבר מהשקעה בבטיחות לתרבות בטיחות מחייב להפוך את הבטיחות לאחריות ניהולית משותפת. המשמעות היא שמנהלים בכל הדרגים רואים בבטיחות חלק מתפקידם, משלבים אותה בישיבות, בתכנון ובקבלת ההחלטות, ומעודדים עובדים להתריע ולשאול שאלות. אנשי המקצוע בבטיחות ממשיכים להביא ידע, ניסיון וכלים, אך ההובלה עוברת לידי המנהלים.
ארגונים שעושים את המעבר הזה מגלים שההשקעות הקיימות מתחילות להניב יותר. אותו ציוד, אותם נהלים ואותן הדרכות פועלים טוב יותר כשהם נשענים על תרבות שבה הבטיחות היא חלק מהדרך שבה הארגון עובד, ולא משימה שמתנהלת לצידו.
